Пятницкая - Организационные проблемы наркологии

И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»

Следует сказать, что существует либеральная точка зрения: больного наркоманией лечить не следует, пока он об этом не попросит (не подбирать лежащего пьяного, если он никому не мешает), наркотизация — вопрос его свободного выбора. Такой взгляд снимает проблему организации лечения: больные скорее оказываются в моргах или тюрьмах. Американские полицейские в частных беседах жалуются, что результатом «антипсихиатрического движения» стало закрытие многих психиатрических больниц. В их стране функцию психиатрических и наркологических лечебниц вынуждены выполнять тюрьмы. В лучшем случае больные наркоманией поступают в токсикологические пункты или общесоматические больницы, откуда быстро выписываются, не получая необходимой для них наркологической помощи.

Если говорить о лечении, то в мире существуют два подхода к терапии этих больных, чему соответствуют различные формы оказания помощи: сугубо медицинский и медико-социальный.

В нашей стране подход медицинский — это специализированные наркологические стационары и наркологические диспансеры, а несколько ранее — ЛТП для нежелающих лечиться. Помощь оказывается наркологическими и неспециализированными медицинскими учреждениями (токсикологические пункты, терапевтические, неврологические при соответствующих осложнениях больницы для психохроников).

Организационные проблемы наркологии: либерализация лечения

В настоящее время помощь наркоманам оказывается в частных медицинских учреждениях. Лишь недавно появились самоорганизованные коммуны для больных наркоманией. Активны в работе с этими больными и религиозные структуры. Таким образом, мы приближаемся к западной модели лечения. Либерализация лечения, основанная на добровольности пациента, стала у нас возможной и успешной потому, что за последние годы в наркотизацию были вовлечены преморбидно более здоровые молодые люди. Поэтому возможной и успешной стала менее жесткая и категоричная форма организации лечения.

В западных странах более весома социальная помощь. Это, помимо упомянутых добровольных коммун, стационары для «детоксикации» и связанные с ними полуоткрытые, но в изолированных местах расположенные санатории, где обычный рекомендуемый срок пребывания — до 6 мес (курс отрыва от наркотиков, лечение имеющихся психических и телесных расстройств, психотерапия). Занятость обеспечивается культурным досугом, трудом. По окончании курса больной наркоманией поступает в ведение муниципальной социальной службы, обычно специализированного (для наркоманов и алкоголиков) комитета, служащие которого контролируют быт, семью и работу, оказывая помощь (материальную, трудоустройство, обеспечение и воспитание детей). Этой части работы с такими лицами — помощи в социальном и психологическом восстановлении — уделяется очень большое внимание. Социальная служба субсидируется как муниципалитетом, так и благотворительными фондами.

Затрудняет работу социальной службы высокая миграция населения за рубежом, особенно наркоманов и наркотизирующихся.

После лечения больной может обратиться во внегосударственную организацию — сообщества, клубы бывших наркоманов. Задача этих клубов — взаимопомощь, взаимоподдержка в сохранении воздержания, совместное здоровое времяпрепровождение, а также поиск злоупотребляющих и побуждение их к лечению в коммунах-общежитиях или в медицинской сети. Клубы бывших наркоманов (называемые «Синанон», «Феникс» и пр.) так же распространены за рубежом, как аналогичные по задачам клубы бывших алкоголиков (клубы «Анонимных алкоголиков»).

Помощь и воспитание

В ряде стран средства, предназначенные для социальной реадаптации лечившихся больных наркоманией, используются для организации санаториев, живя в которых на полном обеспечении, бывшие больные постепенно восстанавливают трудовые возможности и контакт со здоровыми людьми. Такие санатории организуются и частными благотворителями, подобно тому как организуются пункты консультации и помощи в городах.

Во многих азиатских и африканских странах полагают, что наркоманы — преступники и требуют наказания. Они выявляются полицией в облавах и добровольно за помощью не обращаются. (Официальная статистика основывается предположительно на количестве конфискованных наркотиков). Лишь в отдельных странах (Индия, Япония) наркоман считается больным, которому государство обязано предоставить медицинскую помощь. Эти страны заимствуют методы оказания помощи наркоманам в европейских странах и США. Специфической особенностью здесь является участие, еще большее, чем в Европе и США, религиозных активистов, которые привлекают заболевших в религиозные сообщества. (Методы управления психическим состоянием одной из японских религиозных сект — дзенбуддизма — заимствованы в свою очередь психотерапевтами США — дзентерапия. В Европе и США также используются приемы индийской йоги.)

Все системы организации помощи больным наркоманией на сегодняшний день недостаточно эффективны главным образом потому, что от этой помощи на разных ее этапах больные уклоняются. Первопричиной служат боязнь регистрации, а в дальнейшем обострение влечения, утрата психофизических, в том числе эмоциональных, возможностей к обычной жизни, где труда и обязанностей больше, чем удовольствий.

Организация помощи больным наркоманией в нашей стране нуждается в коренных изменениях. Существующие формы организации медицинской помощи не соответствуют такому сложному медико-социальному явлению, как наркомания. Основная форма этой помощи — стационар — не может осуществить социальную реабилитацию больного после проведенного лечения.

Недостатки воспитания

Как было показано, злоупотреблять наркотически действующими веществами чаще всего начинает особая личность, мировоззрение которой можно изменить воспитанием, но не медикаментами. Наркотизация дополнительно искажает личность ситуационно, окончательно отчуждая ее от общезначимых ценностей и интересов. Огрубляет личность, снижает ее интеллектуальные и эмоциональные возможности и биологический вред наркотических веществ. Следовательно, больной наркоманией требует длительной помощи и восстановления не только психофизических функций, но и здоровых ценностей, интересов, способностей к человеческим взаимоотношениям, желания трудиться.

Эта длительная работа перевоспитания не может проводиться в системе существующих организационных форм. После стационарного лечения больной, если он утратил здоровые социальные связи, должен находиться в особом заведении с трудовым режимом, свободным выходом (для работы), психотерапией и обязательными медицинским контролем и медицинской помощью. Это заведение послужит для промежуточного этапа между болезнью и здоровьем, откуда больных при необходимости можно будет возвращать в закрытый стационар.

Помощь в адаптации

При существующем положении больной наркоманией, даже стремящийся к выздоровлению, после лечения возвращается в прежнюю среду, где его ждут наркотики. Трудоустройство крайне сложно, квалификация снижена, остается тяжелый вид труда, часто в условиях холода и сырости. Естественно, ослабленный организм не выдерживает долго утяжеленных рабочих условий и наступает возврат болезни. Это особенно обидно, когда ситуация касается наркоманов, искренне желающих лечиться и при надлежащей помощи способных вернуться в нормальную жизнь.

В связи с трудностями выявления больных наркоманией, которые сами за лечением обращаются крайне редко, в стационарах накапливаются запущенные, неизлечимые случаи. К примеру, это «криминальные наркоманы», чей образ жизни делает неминуемым возврат к наркотикам после выписки. Это та часть больных наркоманией, которыми занимаются врачи, потому что нет необходимой социальной противонаркоманической службы (осуждение за злостное злоупотребление, нежелание лечиться, за тунеядство, дома для инвалидов-наркоманов). Эти больные наркоманией понимают свою безнаказанность, свое право выписаться и вернуться в больницу, когда хотят, поэтому поведение их часто бывает вызывающим.

Отмена ЛТП

Специалистам ясно, что ликвидация ЛТП для больных наркоманией и алкоголизмом не принесла пользы ни обществу, ни самим больным, хотя сохранила их гражданские права. При этом защитники гражданских прав, абстракции для которых превыше реалий жизни, забывают свой же принцип о границах свободы. В случаях специфических, случаях наркомании (и алкоголизма) свобода одного должна заканчиваться там, где начинаются страдания других.

В психиатрические больницы принимается также еще одна категория злоупотребляющих. Это молодые люди, не желающие учиться и работать, проводящие время в компаниях с поп-музыкой и наркотиками. Они еще не больны наркоманией, но по настоянию родителей или милиции госпитализируются, поскольку иных мер изоляции для них нет. Это тот случай, когда педагогическую и социальную запущенность предполагают лечить медикаментами, образ жизни — больницей.

Неоднородный состав пациентов создает, помимо сугубо специфических для наркомании, дополнительные трудности режима в наркологических отделениях, а также различия в показателях эффективности лечения. В общем можно сказать, что недифференцирование наркологических стационаров снижает эффективность — худшее портит лучшее.

Организационные проблемы наркологии. 19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре

Больные наркоманией в режимном отношении всегда оценивались как наиболее трудные среди психиатрических пациентов. Раньше (до выделения специализированной наркологической помощи) их традиционно при поступлении в больницу направляли в беспокойные отделения, стремясь к рассредоточению, чтобы в отделении не оказались одновременно более 2—3 больных наркоманией. Считалось, что 5 больных в одном месте, безусловно, дезорганизуют порядок работы и лечение прочих пациентов.

Отношение к больным наркоманией определялось следующими, признанными бесспорными свойствами: 1) они лживы; 2) не хотят лечиться; 3) склонны к объединению с дурными намерениями; 4) склонны к бунту; 5) подбивают других больных к протестным действиям; 6) унижают и эксплуатируют других больных. Эти обвинения достаточно доказаны практикой, но лишь отчасти справедливы и при близком рассмотрении не могут приниматься во внимание.

Лживость

Так, этически похвальное требование правдивости, как это ни парадоксально, будучи предъявленным врачом пациенту, оказывается для врача неэтичным. Лживость — не биологическая, не медицинская, а нравственная категория. Если врач в повседневности строит свои личные отношения с людьми, учитывая этот критерий, то он не должен основывать свои отношения с пациентом в зависимости от того, насколько тот правдив. Как не выясняет моральный облик больного хирург перед операцией, так и психиатр не должен «принимать» или «не принимать» больного, которому требуется помощь, в зависимости от нравственных качеств этого больного.

Несправедливость подобных требований к пациенту становится более ясной, если мы примем во внимание причины лживости больных наркоманией. Эта лживость возникает из социального, в частности микросоциального, межличностного конфликта, в котором живет этот человек и который образуется антагонизмом требований, норм общества, с одной стороны, и злоупотреблением, личным устремлением больного — с другой. В ряде случаев лживость диктуется желанием больного произвести лучшее о себе впечатление, понравиться тому же врачу. Это обычно касается случаев преуменьшения размеров злоупотребления, что наблюдается также у больных алкоголизмом, и не всегда отражает одно лишь желание уйти от ответственности. Преувеличение больным наркоманией размеров злоупотребления иногда объясняется его страхом перед абстиненцией и стремлением побудить врача назначить щадящее лечение. Правда, лживость в этом вопросе часто отражает и нежелание отказаться от злоупотребления, стремление получить в назначениях большую дозу наркотика. Такая лживость оказывается безрезультатной при определенной лечебной тактике.

Причины лживости

Лживость относительно источника получения наркотика понятна, а зачастую и необходима больному оттого, что раскрытие источника сопряжено с большой опасностью. Кстати, выяснение этого вопроса — не медицинская задача.

Лживость, клятвы больного о будущем воздержании и практическое отсутствие ремиссии, возобновление злоупотребления вскоре после выписки из больницы приносят врачу огорчение, разочарование и убеждают в тщетности его усилий. И в этом случае следует отказаться от наших моралистических требований, ибо в обоих случаях больной часто бывает искренен: и тогда, когда обещает не принимать наркотики, и тогда, когда их принимает. В первом случае говорил он сам, во втором — патологическое влечение. В том, что больным наркоманией управляет его болезнь, виноваты не столько он или врач, сколько несовершенство лечения на сегодняшний день.

Обобщая и не вдаваясь в дальнейшие мотивы лживости больных наркоманией, причин кажущейся лживости их сообщений, следует отметить, что не нужно подходить к лживости этих лиц с более ригористических позиций, чем к «лживости», утаиванию, искажениям истины больными в бредовом состоянии.

Не хотят лечиться

Обвинение в том, что больные наркоманией не хотят лечиться, справедливо: особенности болезни лишают их критической оценки своего состояния и своего будущего. Наслаждение, даваемое наркотиками, создает стойкую доминирующую систему взглядов, подкрепляемую самым сильным фактором — аффектом. По интенсивности и объему охвата представлений эта система превышает так называемую сверхценную идею, приближаясь по силе и стойкости к идее бредовой1. Мышление искажается кататимно и глубоко. Теряет значимость, вытесняется все то, что непосредственно с наркотизацией не связано. Прежние интересы, привязанности оказываются настолько отстраненными, что попытка врача актуализировать их бесплодна до тех пор, пока присутствует и говорит влечение. Следовательно, пока есть влечение, пока достаточно наслаждение, получаемое от наркотизации, стремлению к выздоровлению, к отказу от наркотизации не на чем возникнуть. И это искомое врачом стремление нечем подкрепить.

Обвинение больных наркоманией в нежелании признать себя больными и лечиться столь же справедливо, как и для прочих психически больных, поэтому перед началом лечения не нужно ждать появления у больного желания бросить принимать наркотики. Нежелание лечиться определяет самую трудную черту поведения этих лиц в отделении, это единственное характерное свойство такой категории больных, требующее большой врачебной выдержки и терпения.

Склонны к объединению с дурными намерениями

Из нежелания больных наркоманией лечиться и их низких нравственных качеств вытекает их склонность к объединению для тайной добычи наркотиков.

*Это поверхностное сродство тем не менее позволяет говорить некоторым наркологам о «паранойяльных формах» влечения. Здесь смешиваются два уровня патологии — идеаторный (паранойяльность) и аффективный (чувственная насыщенность влечений).

Чем меньше группа в чужеродной среде, тем больше стремление к объединению, тем крепче связи внутри группы. Именно помещение небольшого числа больных наркоманией в преобладающую среду ненаркоманов (общепсихиатрическое отделение) создает благоприятные условия для объединения. Чем больше и гомогеннее группа, тем скорее она распадается на основе дополнительных признаков на отдельные подгруппы. Опыт работы в специализированном отделении для больных наркоманией это наглядно показывает. Больные в наркологическом отделении объединяются все вместе в исключительных случаях, крайне редко. Обычно они распадаются на группы из 3—5 человек, и отношения при этом между группами далеко не дружеские.

Эмоциональные проявления

Продолженная наркотизация очень своеобразно меняет аффективную сферу. Помимо снижения амплитуды эмоциональных проявлений, утраты тонких и высоких эмоций с высвобождением грубых аффектов (архео-аффектов), утрачивается значимость эмоциональных раздражителей, не имеющих непосредственного отношения к наркотизации. Больной наркоманией оказывается как бы эмоционально ареактивным. Подобное наблюдается при алкоголизме только в случаях очень большой давности и глубины процесса. Больной алкоголизмом характеризуется скорее эмоциональной возбудимостью, гиперреактивностью при преобладающем качественном поражении аффективной сферы. Круг эмоциональных раздражителей у него долгое время не сужается, поэтому на протяжении болезни он годами испытывает чувство расположения и симпатии к пьющим с ним людям.

У больного наркоманией сначала очень быстро исчезают привязанность и положительное эмоциональное отношение к тому лицу или тем лицам, которые препятствуют наркотизации, затем ему становится безразличным то, что находится за пределами этой темы, а также очень быстро наступает охлаждение к сотоварищам. Больной алкоголизмом долго открыт для людей, наркоманией — к ним холоден. Эта особенность больных позволила говорить об «экстравертированности» больного алкоголизмом и шизоидизации больного наркоманией.

Наркоман не любит наркоманов. Он всегда найдет повод осудить товарищей: кто-то неумен, кто-то непорядочен, кто-то «не поделился». На вопрос о причине смерти товарища может ответить, что тот умер «от жадности», так как «с нами не поделился». Наркоманы единодушно презирают начинающих наркотизацию, называя таких «мартышками», «обезьянами», и нельзя уловить в этом чувстве даже тени сострадания, желания предостеречь от повторения их собственной судьбы. Они не любят, хотя и боятся, наркоманов с тяжелым уголовным прошлым.

Утрата эмоциональной чуткости

Те же больные наркоманией с многолетним криминальным анамнезом, которые стремятся образовать заново социальные связи, обзавестись семьей, ищут не столько любви и привязанности, сколько спокойствия, своего «угла» и чьей-то заботы о них. Каждый из больных считает свои страдания исключительными, свое положение несравнимым по тяжести с положением других наркоманов; он укажет, что того-то содержат родители, у того — заботливая жена, к тому милиция «не вяжется» и т. п., поэтому объединения наркоманов, как правило, прагматичны, а не эмоциональны.

В отделении образуются группы по принципу, кто кого давно знает, ранее встречался, вместе живет, имеет общих знакомых. Это даже не объединение, а общее пребывание, подобное тому, которое наблюдается на определенном этапе развития ребенка, — «игры рядом».

Утрата эмоциональной тонкости (то, что называют чуткостью), замкнутое однополое сообщество, невыраженность индивидуальных интересов и недостаточные возможности для удовлетворения этих интересов для отвлечения — все это переводит межперсональные отношения наркоманов в тот упрощенный регистр, где господствует право сильного. Вполне вероятно, что неосознаваемым стремлением разрушить эту жесткую систему субординации, для которой есть все условия, и объясняется возникновение разрозненных групп наркоманов. Такая группа служит как бы защитой от стороннего доминирования, поэтому разъединение групп наркоманов при возникновении необходимости в этом крайне просто. Исключение составляет группа, объединенная с целью нелегального доставления наркотиков. Но поскольку источник поступления наркотика в отделение нерегулярен и нестабилен, столь же нестабильна и образовавшаяся группа.

Склонны к бунту

Обвинение наркомана в склонности к бунту имеет своей основой единичные наблюдения. Наш опыт показывает, что организованное протестное поведение больных наркоманией в больничных условиях — всегда ответ на грубую, неправильную тактику медицинского персонала.

На примере «реакции бунта» прослеживаются некоторые черты больных и становятся ясными необходимые особенности медицинской тактики. Больные склонны к агрессии лишь в ответ на непосредственное раздражение и лишь в отношении некоторых лиц. Это лица, известные своим пренебрежением, презрительным или грубым обращением с больными. Однако и к ним больные наркоманией не бывают агрессивными без непосредственного сиюминутного повода. Мы ни разу не наблюдали у них отставленной агрессивной реакции, мстительности, хотя для этого, возможно, и были основания. Все аффективные проявления у больных легко истощаемы.

При том, что негативистическая реакция «нелюбви» сохраняется у больных наркоманией долго (соответствуя общему фону эмоциональных отношений больного), интенсивность этой реакции (ненависть, злоба, стремление к мести) требует того энергетического напряжения, к которому эти лица вскоре после начала болезни уже неспособны. Эта неспособность проявляется даже в условиях совместных действий при «бунте», когда, казалось бы, аффекты должны усиливаться индукцией. Только наркотическая интоксикация, оказывая стимулирующий эффект, повышает аффективные возможности: пьяный наркоман более способен к агрессии. В связи с этим для исключения случаев агрессии больных, как индивидуальной, так и объединенной, мало полагаться на их энергетическую сни-женность. Необходимо исключить провокацию негативных аффектов больных персоналом и наркотизацию в отделении.

Подбивают других больных к протестным действиям

Что же касается обвинений в том, что больные наркоманией подбивают прочих пациентов к протестным действиям и унижают их, то эти свойства ярко проявляются лишь в общих психотических отделениях. В специализированных наркологических отделениях в своей среде эти особенности больных оказываются сглаженными и не отражаются особо значимо на жизни отделения, хотя, разумеется, они никуда не исчезают.

Доводы против содержания больных наркоманией в общепсихиатрических отделениях одновременно являются доводами за существование специализированных наркологических отделений. Нахождение этих больных в общепсихиатрическом отделении — беспокойство не только для психически больных. На наркомана, формально психически сохранного, вне психоза и вне нарушенного сознания, обстановка общего отделения действует пугающе. Переживания страха, как известно, увеличивают агрессивность. Вполне вероятно, что таков отчасти источник жестокого отношения наркомана к психически больным.

Помещение больного наркоманией в общепсихиатрическое отделение, кроме того, открывает перед ним широкую и бесконтрольную возможность приема психотропных средств. Путем вымогательства они получают от психически больных транквилизаторы, анальгетики, не отказываются даже от таких грубо (неврологически) действующих нейролептиков, как аминазин. Недостаточное знание допустимых доз, потенцирование тайно принимаемыми медикаментами тех доз, что назначены врачом, — все это приводит к внезапным острым тяжелым интоксикациям с вероятностью смертельного исхода.

Таким образом, предъявляемые больным наркоманией обвинения и оговариваемые условия их стационирования не являются основательными.

Не только условия, но и климат наркологического отделения должны быть сугубо медицинскими.

Основной принцип организации работы — оценка личности и поведения наркомана как проявление болезни. Наркомана встречают, содержат и провожают только как больного.

Это не всегда легко, особенно для младшего медицинского персонала, если учесть, что поведение больного наркоманией зачастую бывает вызывающе неправильным вне связи с болезненным состоянием. Однако климат отделения, манера обращения врачей и персонала постоянно вплоть до мельчайших деталей дают ему понять, что отделение — место, где его считают больным, понимают тяжесть его состояния, трудность его конфликтов, в чем винят не его лично, а его болезнь и следствия его болезни. Какое бы возмущение ни вызывал, допустим, наркоман, курящий и бросающий окурки в палате, обращение с ним должно быть таким же, как обращение в подобных случаях с тяжелым психически больным.

Отношение к наркоману как к здоровому и соответствующая этому отношению мера требовательности должны быть использованы только как средства поощрения. Такого отношения (мы даем это недвусмысленно понять всем больным) достоин не каждый из них.

Этот подход важен и для более широкого в общесоциальном смысле воздействия на больного наркоманией. Наказание и осуждение утрачивают нужный эффект, если они непрерывны и повсеместны. У больного возникает диффузная реакция озлобленности и неприятия вмешательства в свою жизнь. Чрезмерность воспитательного усердия в больнице усугубляет негативистическую напряженность и имеет своим следствием утяжеление антисоциального поведения наркомана вне больницы. Одновременно он становится более «резистентным», невосприимчивым к мерам социального воздействия.

Что же касается непосредственного внутрибольничного эффекта избытка «воспитания», то введение наказания, давления, не свойственных медицинскому учреждению (пусть это давление и кажется естественной реакцией на поведение больного наркоманией), приводит к тому, что эти больные начинают рассматривать больницу как разновидность пенитенциарных заведений.

Унижают и эксплуатируют других больных

Известно также, что аффект индуцирует окружающих. Даже если раздражение, вызываемое больным наркоманией, не повлечет за собой наказания, выговора, нравоучения, оно обусловит негативные чувствования у больного, поэтому важно не только не наказывать больного, но и подавлять в себе отрицательные эмоции.

Обычно даже имеющий опыт работы в психиатрии персонал с трудом воспринимает наркомана как больного — скорее как бездельника, не желающего работать, хулигана, ухудшенную разновидность «пьяницы». Нередко санитарка, необученная медсестра по собственному почину проводят и соответствующую «психотерапию» с больным, что кончается взаимными оскорблениями, продолженным конфликтом с появлением отрицательных эмоций в отделении.

Подобная оценка больного наркоманией, будучи в своей основе нравственно здоровой и похвальной с точки зрения социальной морали, совершенно неприемлема с медицинских позиций.

Опасности при общении персонала с больными

Здесь нужно упомянуть, что больные наркоманией представляют определенную опасность для молодых медсестер, которых они пытаются (и нередко успешно) соблазнить. Девушка верит, что наркоман начал злоупотреблять в силу жизненных невзгод, что он не встретил ту, которая его поймет, полюбит, поддержит и т. п. Она не сомневается, что исправит его, что она та, кто ему нужен… Вскоре новый поклонник начинает объяснять и настаивать на другом методе лечения, для чего требуются такие-то медикаменты. К сожалению, и не скоро, и не всегда наступает прозрение, даже если определилась шантажная и угрожающая ситуация, поэтому в этих отделениях предпочтительнее персонал, состоящий из женщин зрелого и даже более старшего возраста. Преимущество таких женщин и в том, что больные наркоманией с ними более послушны и уважительны; отношения соответствуют в значительной мере схеме «мать—сын». Что касается мужского персонала, то здесь опасность заключается в простоте установления панибратских отношений, усилении вероятности проноса наркотиков «за бутылку» и т. п.

Отношение персонала к больным

Воспитание у младшего и среднего медицинского персонала необходимого отношения к больным наркоманией — длительная и серьезная работа врачей. Персонал проходит цикл занятий по темам о сущности наркомании, ее осложнений, последствий (как социальных, так и биологических). Разбираются случаи нарушения режима, и врач обращает внимание на то, какие конкретные патологические особенности проявились в поведении больного. Персонал начинает видеть в поведении больного наркоманией целенаправленную хитрость, патологию, а не исключительно злой умысел.

Оценка наркомана как больного не только устраняет основания для отрицательных взаимоотношений, но и оказывает педагогическое воздействие. Многие (хотя у части больных установки явно рентные) отвечают стремлением доказать, что они вовсе не так больны, что они могут и будут вести себя как здоровые. Правда, это стремление возникает у наркоманов лишь на фоне хорошего самочувствия, вне влечения, поэтому нельзя постоянно рассчитывать на такую поведенческую особенность этих больных.

Установка персонала на понимание и сострадание к больным наркоманией предусматривает не только формальные знания особенностей этой болезни, но и определенное сердечное расположение к больным. Это достигается в процессе обучения персонала, когда на занятиях рассказывается о последствиях наркотизма. Эти последствия приносят много горя и самим больным (хотя они не понимают этого в силу особенностей своей болезни). Об этом на занятиях с персоналом говорится обязательно наряду с рассказом и об общесоциальном вреде наркомании.

Участливое отношение, так же как и негативное, вызывает резонанс у пациентов.

Больные наркоманией чутки к добру, хотя иногда это и незаметно при первом поступлении: они остаются негативистичными, недоверчивыми, склонными к аффективным, отрицательным реакциям. По мере того как складываются традиции отделения, «старые» больные, поступавшие несколько раз, становятся все более надежными помощниками медицинского персонала.

Больные наркоманией не привязываются к врачам в той мере, как это свойственно больным алкоголизмом (так, у них редко возникает потребность регулярно навещать своего врача), но они не забывают добра и никогда не отвечают на добро злом. Может быть, это зависит не столько от запасов их собственной сердечности (а они невелики), сколько от того, что в повседневности наркоман чаще видит только осуждение и презрение.

Из сказанного не следует, что позиция врачей и персонала — позиция непротивления и снисходительности. Речь идет о том, что отправными в построении отношений с больными должны быть чувства понимания и сострадания. При этом можно и рассердиться на больного, и немедленно показать ему свой гнев. Однако это допустимо в особых ситуациях, о чем речь шла ранее.

Если климат отделения с момента поступления сугубо медицинский, если больному сразу четко и ясно очерчивают границы возможных требований, если при преступлении границы он встречается не с уговорами и выговорами, но со спокойным и лишенным какой-либо аффектации «нет», то агрессивные и эгоцентрические тенденции больного не возрастают, а, напротив, уменьшаются. Там, где речь идет о правилах поведения, отступление от них должно встречать только «нет». Нужно обучать персонал не бояться произносить слово «нет». Больной может рассердиться, начать угрожать, но угрозы эти продолжения не имеют и сменяются почтительным отношением.

Больной наркоманией скорее будет уважать того из персонала, кто строго выполняет свои обязанности, чем того, кто попустительствует. Снисходительное отношение возникает от страха или от безразличия к своей работе. С такими людьми больные очень быстро становятся бесцеремонными, фамильярными; иногда они вынуждают запугиванием приносить в отделение наркотики. Слабые и пугливые из персонала оказываются в постоянной власти больных;

Пациенты передают друг другу, на кого из персонала можно рассчитывать.

Кажущаяся беспричинной агрессия по отношению к кому-либо из персонала — чаще всего результат трусливого и непоследовательного поведения пострадавшего: раньше передавал наркотики, а теперь отказывается, поэтому и в этих случаях наиболее надежны из обслуживающего персонала немолодые женщины; они не боятся наркоманов.

Роль персонала в поведении больных наркоманией бесспорна. Так, во время дежурства смен, в которых есть новые, неопытные сестры, санитары или лица с нежелательными для этой работы особенностями характера, нарушения режима встречаются значительно чаще. В тех случаях, когда персонал выполняет свои обязанности четко и относится к больным должным образом, неподчинения, дерзости, грубости со стороны больных наркоманией нет.

По мере накопления опыта каждый сотрудник приобретает свой стиль работы, отношения с пациентами. Важно, чтобы персоналом был усвоен основной принцип оценки особенностей больного наркоманией и его поведения как проявлений болезни и выработано снисходительное, терпеливое, заботливое, сочувственное отношение к пациентам с открытой заинтересованностью в их судьбе. Если это будет достигнуто, то в любых ситуациях действия персонала окажутся правильными.

Таким образом, нежелательное поведение, даже у пациентов личностно-опустошенных, озлобленных, с негативистиче-скими межличностными и антисоциальными установками, можно и купировать, и предотвратить только тактически.

Находящихся в стационаре больных наркоманией можно распределять по группам различным образом: по формам зависимости, стадиям, состоянию (больные в абстинентном синдроме, периоде неустойчивого равновесия, упрочившейся ремиссии); это деление имеет значение для выбора психотерапевтической тактики, медикаментозного лечения и медицинского режима. Для определения дисциплинарной тактики более существенно иное разделение: по возрасту, особенностям преморбида, жизненному (в том числе криминальному) опыту. Именно в зависимости от этих факторов больные наркоманией с одинаковыми формами, стадиями заболевания, состоянием (например, компульсивного влечения) ведут себя по-разному.

Спонтанно сами больные разбиваются на группы

Причем это не обязательно соседи по палате. Чаще держатся вместе лица, живущие в одном районе города, знакомые, ровесники. Возникают группы и в зависимости от вида предпочитаемого наркотика (особо объединяются морфинисты и барбитуроманы; морфинисты к прочим больным наркоманией относятся свысока, барбитуроманы держатся вместе вынужденно, так как остальные издеваются над их «тупостью» и медлительностью), от уровня развития, интеллекта. Перечисленные группы нестойки и не имеют значения для режима, но их следует принимать во внимание, так как психотерапия с одним членом такой группы вызывает резонанс в целой группе, а наркотическое опьянение у одного из группы сужает поиск источника наркотизации.

Наиболее определяющим же для дисциплинарной обстановки оказывается криминальный опыт отдельных больных наркоманией.

Отбывавшие уголовное наказание, даже если их 3—4 человека, всегда образуют ядро в среде больных; эти лица притягивают не всех, а только очень молодых пациентов. Больные наркоманией зрелого возраста сохраняют настороженный нейтралитет, обособляются и часто образуют противовесную группу. Такую группу целесообразно поддерживать: она ограничивает власть криминальных наркоманов и стабилизирует режим. Больные такой оппозиционной группы активно привлекаются к содействию врачам и персоналу.

Следовательно, в целях организации режима постоянно нужно контролировать две группы пациентов: имеющих большой криминальный опыт и юношей до 18—20 лет.

Первая группа внешне ведет себя вполне правильно.

Эти больные, за редчайшим исключением, никогда не нарушают режим, не противоречат персоналу. Однако тихо и незаметно организуют молодых, вынуждая их обслуживать себя, доставать наркотики. По анамнестическим сведениям можно заранее предполагать, что поступивший больной станет неформальным лидером в отделении; можно судить об этом и по косвенным признакам.

Наиболее тяжелая в режимном отношении группа молодых больных.

Вне связи со степенью наркоманической зависимости эти пациенты, как правило, — патологические личности. Семейный и личный анамнез свидетельствует о социальной нестабильности, нарушенной адаптации. Наркотизация у таких лиц — черта асоциального поведения, такая же как пренебрежение учебой, работой, корыстная или насильственная ориентация. Поведение их в отделении негативное, часто вызывающее и по ничтожным поводам принимает протестные формы.

Пациенты обеих групп — больные наркоманией с тяжелым криминальным анамнезом и асоциальные молодые люди — не должны задерживаться в отделении.

Для лучшей ориентации в поведении больных, для более достоверной оценки роли каждого пациента в конфликтной или трудной ситуации, для профилактики неправильных поведенческих реакций выработана (и оправдала себя) картотека больных, находившихся на излечении. При выписке из отделения на каждого больного составляется карта, в которую вносятся следующие сведения: отношение к лечению, самообладание в остром состоянии (абстинентный синдром, ком-пул ьсивное влечение), преобладающий характер реакций (аффективных), нравственные качества (правдивость, участливость, доброта), ориентация в кругу больных, отношение с персоналом и врачами, участие в трудотерапии, социальные установки. Эти карты помогают решать многие вопросы при повторных поступлениях и пр.

19.2. Трудные ситуации. Тактика врача

Пронос наркотика в отделение. Эти случаи не исключены. Больным наркоманией приносят наркотики и жены, и матери («иначе я не буду здесь лечиться», «иначе я умру, врачи не понимают тяжести моего состояния» и пр.), и приятели. От приятелей наркотик получают способом «удочки»: опускают за окно нитку, к которой внизу привязывается «посылка». Родные передают наркотик не в продуктах, папиросах, а при свидании.

Не всегда удается отобрать запретное. При попытке к этому больной может проглотить даже нераспечатанную пачку чая, не только десяток таблеток. Спокойный больной иногда становится агрессивным, поэтому во время процедуры поиска наркотика необходимо присутствие (даже пассивное) 2—3 человек из персонала.

Но не эти единичные случаи вызывают дезорганизацию работы отделения.

Объективная трудность — налаженный постоянный источник поступления наркотика в отделение; чаще всего передатчиком оказывается кто-то из персонала. Определяется это сопоставлением случаев опьянения с графиком дежурств. У больных сведения об источнике наркотиков получить обычно не удается, поэтому лучше и не пытаться это делать.

Как показала практика, хороший способ выявить или блокировать источник поступления наркотика — выписка одновременно 3—4 больных, регулярно бывающих опьяненными, за нарушение режима. Такое «массированное» действие производит большое впечатление на остающихся и на какое-то время поднимает дисциплину. Что же касается выписываемых, они чаще бывают рады, нежели огорчены, и весело прощаются с персоналом. Однако иногда один или двое из них боятся выписки в силу внебольничных обстоятельств (угроза социальных санкций). И в этом случае они всегда согласны на единственное условие оставления их в отделении — назвать источник поступления наркотика.

Разумеется, нельзя необходимые в свете этой информации действия осуществлять тут же. Названный добытчик наркотика должен быть взят под контроль и пойман с поличным.

Достающий (чаще от приходящих на территорию больницы приятелей) и приносящий в отделение наркотик больной всегда, невзирая ни на какие обстоятельства и на просьбы родных, должен немедленно быть выписан — не столько в наказание, сколько в назидание. И чем с большими неприятными последствиями сопряжена его выписка за нарушение режима, тем поучительнее пример. Нарушивший свой долг персонал увольняется администрацией за должностное нарушение, а не по собственному желанию.

Нежелательный неформальный лидер.

Появление «сильной» фигуры в отделении обнаруживается врачами и персоналом не сразу и скорее не по свойствам этой фигуры, а по косвенным признакам, по изменившемуся поведению других больных. Чаще это наркоман с тяжелым уголовным прошлым или торговец наркотиками, но иногда это может быть лицо с формально благополучным социальным статусом.

Отличительные особенности доминирующей фигуры, лидера, которые можно назвать к сегодняшнему дню, пока без специальных исследований этого вопроса, — это истерические свойства характера и черты поведения, а также способность вызывать страх у других больных. Демонстративность, красочность самопроявления, многозначительность, рассказы о своей полной опасностей и преступлений жизни импонируют некоторым больным и вызывают их почтительное изумление. Разнообразие рассказов делают эту фигуру интересной и привлекательной. Такой лидер ведет себя совершенно по-разному в среде наркоманов и в беседах с врачом. При этом наркоманы могут наблюдать полярное поведение своего лидера в присутствии врача и слышать его ложь, однако ни лицемерие, ни лживость не вызывают у них разочарования. Напротив, эти качества они оценивают как проявление особого ума и дипломатичности.

Деятельность лидера

Деятельность лидера заключается в основном в том, что он отнимает у других назначенные медикаменты и пытается завладеть источником поступления наркотика в отделение, если таковой имеется. Для этого он приближает к себе тех, кто имеет источник наркотизации, а также унижает и издевается над более слабыми, запугивает их, отбирает лекарства (часто чужими руками).

Тот облик лидера, который он предъявляет персоналу, не дает возможности быстро выявить его роль в среде больных наркоманией, и его доминирование определяется сначала опосредованно, по изменению поведения больных. Больные становятся капризными, строптивыми, не подчиняются правилам, даже в мелочах (например, перестают убирать постели и пр.), начинают усиленно выпрашивать нейролептические и аналгезирующие средства. Одновременно в индивидуальных беседах врач обнаруживает, что психотерапевтический контакт ослабел: исчезла прежняя доверительность, больные стали настороженными, немногословными. Некоторые, обычно самые молодые, из относительно благополучных семей, изъявляют желание выписаться, потому что «они поправились». Обстановка в отделении становится напряженной, вспыхивают мелкие конфликты. На тех собраниях, которые врачи проводят с больными, больные наркоманией (что для них необычно) становятся молчаливыми, а при побуждении высказаться — малословными и уклончивыми.

Однако ни в одном случае, хотя условия для этого бывают, лидеру не удается спровоцировать объединенные протестные действия. Напротив, с увеличением давления доминирования у больных возникает стремление уклониться, бежать. При чрезмерности доминирования больные становятся вновь откровенными и называют того, кто был причиной изменившейся обстановки в отделении.

Выявление нежелательного лидера

Разумеется, задачей медицинского персонала является раннее выявление нежелательного лидера, не дожидаясь дезорганизации работы отделения и не рассчитывая на то, что это лицо будет названо больными. Это несложная задача, которая в специализированных наркологических отделениях обученным персоналом решается быстро. Личность лидера наркоманов значима и весома только для самих наркоманов, для персонала она не опасна. Радикальное решение при этом — перевод лидера в другое отделение или выписка его. Однако, как правило, он не дает для этого формального повода. Лидер предоставляет широкие возможности его компрометации своим двуличием и недобросовестной ловкостью, но действия персонала в таком направлении неоправданны. Как мы отметили, это поведение — компрометация — имеет смысл для людей неискаженной нравственности, а не наркоманов, видящих в этом доблесть.

Наиболее успешной тактикой оказывается создание «про-тивофигуры»: выдвижение из среды больных другого лидера, на которого возлагаются некие почетные обязанности (например, право единоличного решения некоторых вопросов внутреннего распорядка). «Противофигурой» выбирается больной наркоманией, достаточно стойкий в конфликтных ситуациях (данные анамнеза) и с чувством достоинства. Преднамеренное создание конфликтной ситуации здесь оправданно: через 2— 3 дня конфликт становится открытым, нежелательный лидер дает повод с ним расстаться, обстановка в отделении нормализуется.

Демонстративный отказ больного от лечения.

Большая часть больных наркоманией, поступающих в государственные больницы, лечиться не хотят и обращаются к врачу по настоянию близких. Часть из них, учитывая ситуацию, неискренне утверждают, что хотят поправиться, другие признают, что все равно по выписке будут наркотизироваться.

Мотивы нежелания лечиться и форма, в которой они обнаруживаются, различны. Среди психопатизированных, с глубокой социальной декомпенсацией, тяжелым криминальным анамнезом, с грубым интеллектуальным снижением, дезадаптированных подростков часто наблюдается скандальный отказ от лечения, с шумными криками.

Вопрос решается в зависимости от обстоятельств поступления. Если есть основание предположить, что демонстративный отказ от лечения — реакция на конфликт, на принуждение к лечению, то лучшим способом купирования оказываются не стеснение, не психотерапия, а медикаментозное ограничение. Эффективны не тимолептические, седативные средства, которые в данном случае могут только или несколько снизить аффективную напряженность, или даже вызвать опьянение. Наилучшими средствами пока остаются «большие» нейролептики с последующими введениями для поддержания состояния сомнолентности на протяжении 2—3 сут.

Многолетняя наркотизация

Если нежелание лечиться отражает жизненную позицию, если наркотизация многолетняя (часто ей отдана большая часть жизни больного), социальные связи давно порваны, ясно виден интеллектуальный и эмоциональный дефект, то оставление такого больного в отделении создает очень трудную ситуацию. Он дезорганизует режим, пытается бежать, часто с соседом по палате. Такой больной с видимым удовольствием не подчиняется персоналу и оскорбляет окружающих, индуцирует отрицательные чувства у других больных. В отделении создается аффективно напряженный климат. После периода медикаментозной седации все повторяется сначала. Преждевременная выписка за нарушение режима становится неизбежной. Поэтому целесообразно в интересах других больных не принимать на лечение такого наркомана. Ведь подразумевается, что в психиатрический стационар поступление больного наркоманией является добровольным. Существуют специализированные учреждения иного режима для такого рода больных. А доказательство криминальности такой личности особых трудностей не вызывает, нужна лишь активность милиции.

Конфликтные отношения между больными.

Если конфликт возникает спустя некоторый период совместного пребывания больных в отделении, то его можно уподобить бытовому. Тогда он решается самими больными, и вмешательство персонала и врачей излишне. При обращении за помощью к врачу (взаимные обвинения, жалобы) лучше отказаться выносить суждение, тем более что источник, детали конфликта врач не знает.

Правда, в отличие от обычного третейского судьи он может многое предполагать, учитывая особенности личности конфликтующих. И все же лучше предоставить примирение самим больным и возложить ответственность за это на соседей по палате. Кстати, решение очевидцев ссоры всегда бывает справедливым и так же, как при психиатрической оценке, учитывает личности вступивших в конфликт.

Трудная ситуация возникает тогда, когда обнаруживается давний конфликт между находящимся на лечении и вновь поступившим больным наркоманией. Обнаруживается это в первые сутки после их встречи. Конфликтные отношения могут быть глубокими и иметь весьма серьезные последствия. Тут всегда необходимо вмешательство врача и персонала. Лучший результат дает сочетание психотерапевтических бесед (порознь с каждым и совместных) и медикаментозной коррекции поведения. Тема бесед — подчеркивание цели пребывания в больнице и активации «мужских», как указывает врач, черт поведения: сдержанности, самообладания и пр. Однако только беседами самообладание не усилить — необходима медикаментозная седация. Целесообразно не говорить больному, что назначения ему меняются, если к тому времени он получает нейролептические средства.

Обходы дежурных врачей

Обходы дежурных врачей, как ни парадоксально, могут дезорганизовать режим отделения. Происходит это, если дежурный врач назначит кому-нибудь «успокаивающий укол». На следующий же вечер многие больные не ложатся спать: с многочисленными жалобами они ждут прихода дежурного врача. Больные могут быстро определить, какой доктор не откажет. Поэтому правилом ночного обхода должен быть отказ в назначении медикаментов. Лечащий врач в истории болезни всегда предусматривает возможные изменения в состоянии и необходимые в таких случаях меры. Обязанность дежурного врача в наркологических отделениях — только контроль обстановки и помощь при острой соматической декомпенсации, не более.

Способ, с помощью которого трудные ситуации решаться не должны. Порочной следует признать практику тайного осведомительства. Объясняется это не только тем, что формы поощрения, которые ожидает осведомитель, противозаконны. Неприемлема для врачей, и не только с моральной точки зрения, обстановка в отделении, где расцветает доносительство.

Доносчик

Больной-доносчик, как всякий доносчик, стремится утвердиться и быть принятым и больными, и медицинским персоналом, поэтому правилом его поведения становится стремление наладить тайное поступление наркотика в отделение через своих родных. Иногда доносчик делится назначенными ему медикаментами, и в среде больных считается своим, добрым парнем. Это приводит к тому, что у кого-то из больных внезапно развивается коллапс (сочетание с получаемым лечением дает эффект передозировки) или неожиданно возникает судорожный припадок на 2—3-й неделе, а не на 3—5-е сутки после обрыва приема наркотиков (следовательно, эти 2— 3 нед, за исключением 3—6 последних дней, больной принимал снотворное).

Многие больные, желая понравиться врачу, готовы давать сведения о соседях по палате. Эти рассказы можно выслушать, но не надо на основании их предпринимать что бы то ни было. Ведь это будет таким же поощрением доносительства, как и прямая поблажка в лечении доносящему. Сведения от больного о других больных можно принимать лишь в одном случае: если больной меняет в ходе психотерапии свои межперсональные отношения, свою ориентацию. Тогда он начинает соотносить себя с людьми здоровыми и выходить из сообщества больных наркоманией. Кстати, в этих случаях он избегает называть имена, а говорит о событиях отделения без конкретизации. Следует и принимать такие сведения, и поощрять беседы на эту тему: критика и осуждение наркоманов наркоманом — один из элементов реабилитации. В их лице он судит свое прошлое.

Беседа

В ходе беседы ни в коем случае нельзя выпытывать имена лиц, о которых идет речь. Во-первых, это означает перевод больного в род доносителей, и, почувствовав это, он замкнется, что нарушит психотерапевтический климат. Во-вторых, это часто излишне, так как врач, хорошо знающий состав больных, всегда догадается, о ком идет речь.

В тех же случаях, когда речь идет о событиях, могущих иметь опасные последствия, возможно, объяснив это больному, потребовать от него назвать имена. На этой ступени личного контакта врача с пациентом подобное оказывается допустимым. Ведь больной верит в расположение к себе врача, понимает, что врач использует полученные сведения, не навредив ему, и после объяснения врача понимает необходимость предотвращения готовящегося или происходящего события. Однако не следует давать время на колебания и пускаться в длительные увещевания. Тон врача должен стать императивным, серьезным, с оттенком тревоги. Но ни в коем случае не раздраженным и гневным, разговор — кратким. Если больной отказывается говорить, то дальнейшая беседа бессмысленна, тягостна. Тогда она ведет лишь к нарушению отношений между врачом и больным. Высказав свое огорчение по поводу того, что больной не понимает серьезности ситуации и не верит врачу, тему беседы следует изменить (но не обрывать ее) и изыскать другие способы установления виновных лиц.

19.3. Организация отделения для лечения больных наркоманией

Наркологическое отделение организуется по образцу острого беспокойного отделения. Те же нормы персонала. При этом мы не сторонники помощи бывших больных, которые долгое время остаются утомляемыми, неуравновешенными, с избыточными аффективными реакциями. Та же, что в психиатрии, степень изоляции. Но здесь имеется в виду не столько изоляция пациента от окружения, сколько окружения — от пациента. Обычно около здания, где находится отделение, постоянно бродят приятели лечащихся больных наркоманией, стремящиеся передать наркотики. Необходима изоляция и места прогулок: под кустами, скамьями, замаскированные, зарытые в землю в условленных местах оставляются наркотики.

Второй после направленности надзора особенностью работы отделения служит ограничение свиданий: и жены, и матери приносят наркотики. Часто больной ждет не столько самого свидания, сколько того, что он на этом свидании получит. Если больной в первые минуты с гневом уходит в палату, то обычно это признак того, что затребованное ему не принесли. Желательно, чтобы свидания проходили в присутствии не среднего медицинского персонала, а врача. Ведь наблюдение взаимоотношений позволяет полнее представить и личность больного, и особенности семьи.

Третья особенность организации отделения — усиленная трудотерапия. Труд не должен быть тяжелым, учитывая психосоматическую ослабленность больных. Но он должен быть интересным и продуктивным, с интервалами, длиться до 6— 7 ч. При частом отсутствии условий для этого целесообразно расширить занятия психотерапией, в частности арт-терапией, что бывает и более результативно. Занятость больных наркоманией — профилактика нарушений режима и условие успешного лечения.

Неуправляемое влечение, расстройство поведения, социальная опасность (прозелитизм, криминальность) этой категории пациентов склоняют специалистов к пониманию необходимости психиатрического режима. Эта необходимость возрастает с учетом патоморфоза наркомании и утяжеления психической инвалидизации при современных формах зависимости. Экзогенный тип реакций, включающий многообразные психотические состояния (абстинентные, интоксикационные), симптоматические психозы и многообразие психоорганических синдромов, требует квалифицированной психиатрической помощи, не позволяют наркологии удаляться слишком далеко от психиатрии.

Избавиться от зависимости можно нужно навсегда!

Глава 19 — Организационные проблемы наркологии